Заявка территориального фонда обязательного медицинского страхования на предоставление субвенции из средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Раздел документа: Образцы документов , Заявка
ЗАЯВКА
______________________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)
на предоставление субвенции из средств нормированного
страхового запаса Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
-----------------------------------------------T-------------------------¬
¦Сумма заявки, млн. руб. ¦ ¦
+----------------------------------------------+-------------------------+
¦Стоимость утвержденной в установленном порядке¦ ¦
¦на текущий год территориальной программы ОМС, ¦ ¦
¦млн. руб. ¦ ¦
L----------------------------------------------+--------------------------
---------------------------------------------T----------T----------------¬
¦ Наименование показателей ¦Утверждено¦ Фактическое ¦
¦ ¦на текущий¦ исполнение с ¦
¦ ¦ год ¦ начала года на ¦
¦ ¦ согласно ¦дату составления¦
¦ ¦ бюджету ¦ заявки ¦
¦ ¦ ТФОМС, ¦"__" ____ 200_, ¦
¦ ¦млн. руб. ¦ млн. руб. ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦1. Остаток средств на начало года ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦В том числе в банковских депозитах и ГЦБ ¦X ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦2. Поступление средств - всего: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦В том числе: ¦ ¦ ¦
¦- единый социальный налог, зачисляемый в ¦ ¦ ¦
¦территориальные фонды обязательного медицин-¦ ¦ ¦
¦ского страхования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- страховые взносы на обязательное медицин- ¦ ¦ ¦
¦ское страхование неработающего населения, ¦ ¦ ¦
¦уплачиваемые в территориальные фонды ОМС ¦ ¦ ¦
¦органами исполнительной власти субъектов ¦ ¦ ¦
¦Российской Федерации ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- недоимка, пени и штрафы по страховым ¦ ¦ ¦
¦взносам на обязательное медицинское страхо- ¦ ¦ ¦
¦вание неработающего населения ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- единый налог, взимаемый в связи с приме- ¦ ¦ ¦
¦нением упрощенной системы налогообложения ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- единый налог на вмененный доход для ¦ ¦ ¦
¦отдельных видов деятельности ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- единый сельскохозяйственный налог ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- недоимка, пени и штрафы по единому ¦ ¦ ¦
¦социальному налогу (действовавшему до 1 ¦ ¦ ¦
¦января 2002 года) и страховым взносам ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- средства ПФР, перечисляемые в территори- ¦X ¦ ¦
¦альные фонды ОМС ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- субвенции Федерального фонда ОМС из ¦X ¦ ¦
¦средств НСЗ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- дотации из средств ФОМС на выполнение ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС в рамках ¦ ¦ ¦
¦базовой программы ОМС ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- дотации из средств федерального бюджета ¦ ¦ ¦
¦на реализацию социальной программы нерабо- ¦ ¦ ¦
¦тающих пенсионеров в рамках территориальной ¦ ¦ ¦
¦программы ОМС ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- субсидии из средств федерального бюджета ¦ ¦ ¦
¦на обязательное медицинское страхование ¦ ¦ ¦
¦неработающего населения (детей) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- субсидии из средств федерального бюджета ¦X ¦ ¦
¦на дополнительную оплату амбулаторно-полик- ¦ ¦ ¦
¦линической помощи, оказанной неработающим ¦ ¦ ¦
¦пенсионерам в рамках территориальной ¦ ¦ ¦
¦программы ОМС ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- субвенции из средств федерального бюджета ¦X ¦ ¦
¦на денежные выплаты участковым врачам, учас-¦ ¦ ¦
¦тковым педиатрам, врачам общей (семейной) ¦ ¦ ¦
¦практики, медицинским сестрам соответствую- ¦ ¦ ¦
¦щих врачей, подлежащим включению в Федераль-¦ ¦ ¦
¦ный регистр медицинских работников ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- субсидии из средств федерального бюджета ¦X ¦ ¦
¦на проведение дополнительной диспансеризации¦ ¦ ¦
¦работающих граждан ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- прочие налоговые и другие доходы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦3. Расходы - всего: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦В том числе: ¦ ¦ ¦
¦3.1. Расходы на финансирование территориаль-¦ ¦ ¦
¦ной программы ОМС - всего: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦В том числе: ¦ ¦ ¦
¦- расходы на выполнение территориальной ¦ ¦ ¦
¦программы ОМС ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦Из них: расходы на выполнение территориаль- ¦X ¦ ¦
¦ной программы ОМС за счет средств ПФР ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦- расходы на выполнение управленческих ¦ ¦ ¦
¦функций ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦3.2. Расходы на дополнительную оплату амбу- ¦X ¦ ¦
¦латорно-поликлинической помощи, оказанной ¦ ¦ ¦
¦неработающим пенсионерам в рамках террито- ¦ ¦ ¦
¦риальной программы ОМС ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦3.3. Расходы на денежные выплаты участковым ¦X ¦ ¦
¦врачам, участковым педиатрам, врачам общей ¦ ¦ ¦
¦(семейной) практики, медицинским сестрам ¦ ¦ ¦
¦соответствующих врачей, подлежащим включению¦ ¦ ¦
¦в Федеральный регистр медицинских работников¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦3.4. Расходы на проведение дополнительной ¦X ¦ ¦
¦диспансеризации работающих граждан ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦3.5. Прочие расходы ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦4. Остаток средств ¦X ¦ ¦
+--------------------------------------------+----------+----------------+
¦В том числе: ¦X ¦ ¦
¦средства, размещенные в банковские депозиты ¦ ¦ ¦
¦и ГЦБ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+----------+-----------------
Справочно:
Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении терпрограммы ОМС.
Дата, наименование, N правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.
Исполнительный директор ТФОМС
(подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись)
М.П.
Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка территориального фонда обязательного медицинского страхования о размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения
- Заявка участника в областном конкурсе "Педагог года Подмосковья - 2008
- Заявка участника творческого конкурса журналистов Солнечногорского района Московской области
- Заявка учебного заведения на участие в первой зимней Спартакиаде студентов и курсантов учебных заведений гражданской авиации Федерального агентства воздушного транспорта
- Заявка учреждения здравоохранения на санаторно-курортное лечение больного
- Заявка физического лица на погашение инвестиционных паев
- Заявка филиала банка по месту приобретения жилья на перечисление средств жилищной субсидии на блокированный целевой счет
- Заявка энергодиспетчера и поездного диспетчера на производство работ на контактной сети
- Заявка-декларация на проведение сертификации пиротехнической продукции
- Именная заявка спортивной делегации федерального округа, г.г. Москвы, Санкт-Петербурга на участие в 3-ем этапе (в финальных соревнованиях) первой зимней спартакиады молодежи России 2008 года
- Именная заявка спортивной делегации субъекта Российской Федерации на участие во 2-ом этапе первой зимней спартакиады молодежи России 2008 года
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»