Заявка участника в областном конкурсе "Педагог года Подмосковья - 2008

ЗАЯВКА УЧАСТНИКА

Оформляя заявку, необходимо убрать все подсказки, не изменять и не применять другого оформления.

Документы должны быть аккуратно сброшюрованы в одну папку в последовательности, приведенной в заявке, с приложением компакт-диска с электронной копией заявки и приложений.

1. Общие сведения

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Район (город)                   ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Фамилия                         ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Имя                             ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Отчество                        ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Дата рождения (день, месяц, год)¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Место рождения                  ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

2. Работа

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Должность (по штатному          ¦                                  ¦

¦расписанию)                     ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Место работы (название учебного ¦                                  ¦

¦заведения по уставу)            ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Ф.И.О. директора                ¦                                  ¦

¦образовательного учреждения     ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Год приема на работу            ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Послужной список (укажите места ¦                                  ¦

¦вашей работы за последние 10 лет¦                                  ¦

¦и год поступления)              ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Классное руководство (укажите   ¦                                  ¦

¦параллели в настоящее время)    ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Педагогический стаж (полных лет ¦                                  ¦

¦на момент заполнения анкеты)    ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Квалификационная категория      ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

3. Образование

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Образование (укажите название и ¦                                  ¦

¦год окончания учебного          ¦                                  ¦

¦заведения, факультет)           ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Ученая степень (если имеется),  ¦                                  ¦

¦название диссертационной работы ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

4. Общественная деятельность

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Правительственные, отраслевые,  ¦                                  ¦

¦общественные награды (укажите   ¦                                  ¦

¦название и в скобках год        ¦                                  ¦

¦получения награды)              ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Членство в общественных         ¦                                  ¦

¦организациях (укажите название и¦                                  ¦

¦год вступления)                 ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Участие в конкурсном отборе в   ¦                                  ¦

¦рамках приоритетного            ¦                                  ¦

¦национального проекта           ¦                                  ¦

¦"Образование"                   ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Участие в конкурсах, фестивалях,¦                                  ¦

¦выставках                       ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

5. Семья

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Семейное положение (укажите имя ¦                                  ¦

¦супруга (супруги) и его (ее)    ¦                                  ¦

¦профессию)                      ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Дети (укажите имя и возраст     ¦                                  ¦

¦детей)                          ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

6. Увлечения

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Хобби                           ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Спорт, которым увлекаетесь      ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Чем Вы можете "блеснуть" на     ¦                                  ¦

¦сцене?                          ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

7. Контакты

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Рабочий адрес                   ¦(индекс)                          ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Домашний адрес                  ¦(индекс)                          ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Рабочий телефон                 ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Домашний телефон                ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Мобильный телефон               ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Факс                            ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Рабочая электронная почта       ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Личная электронная почта        ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

8. Документы (копии прилагаются)

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Паспорт (серия, номер, кем и    ¦                                  ¦

¦когда выдан)                    ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦ИНН                             ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Страховое свидетельство         ¦                                  ¦

¦Пенсионного фонда               ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

9. Личные банковские реквизиты

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Наименование банка              ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Корреспондентский счет банка    ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦БИК банка                       ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦ИНН банка                       ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Расчетный счет банка            ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Лицевой счет получателя         ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Филиал/отделение банка          ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

10. Основные публикации

--T-------------------T----------------T----------------------------¬

¦N¦Название           ¦Дата публикации,¦Ключевая идея (не более 50  ¦

¦ ¦                   ¦название издания¦слов на каждую публикацию)  ¦

+-+-------------------+----------------+----------------------------+

¦ ¦                   ¦                ¦                            ¦

+-+-------------------+----------------+----------------------------+

¦ ¦                   ¦                ¦                            ¦

+-+-------------------+----------------+----------------------------+

¦ ¦                   ¦                ¦                            ¦

L-+-------------------+----------------+-----------------------------

11. Авторские образовательные программы,

методики и технологии

--T-----------------T-----------------T-----------------------------¬

¦N¦Название         ¦Описание (не     ¦Результативность (не более 20¦

¦ ¦                 ¦более 20 слов о  ¦слов о каждой программе,     ¦

¦ ¦                 ¦каждой программе,¦методике, технологии)        ¦

¦ ¦                 ¦методике,        ¦                             ¦

¦ ¦                 ¦технологии)      ¦                             ¦

+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+

¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦

+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+

¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦

+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+

¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦

+-+-----------------+-----------------+-----------------------------+

¦ ¦                 ¦                 ¦                             ¦

L-+-----------------+-----------------+------------------------------

12. Общие вопросы

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Ваше заветное желание?          ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Ваши кумиры в профессии?        ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Напишите юмористический случай  ¦                                  ¦

¦из Вашей педагогической практики¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Победитель областного конкурса  ¦                                  ¦

¦"Педагог года Подмосковья" -    ¦                                  ¦

¦это...(продолжите фразу)        ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Какими инновациями можете       ¦                                  ¦

¦поделиться с коллегами?         ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

13. Заявка на учебное занятие

на первом туре конкурса

---------------------------------T----------------------------------¬

¦Название предмета               ¦                                  ¦

+--------------------------------+----------------------------------+

¦Класс                           ¦                                  ¦

L--------------------------------+-----------------------------------

14. Эссе "Моя педагогическая философия"

Эссе пишется в свободной форме. В творческой работе отражается мировоззренческая, культурологическая, психолого-педагогическая позиция учителя. Объем эссе не более 10 тыс. компьютерных знаков.

Подтверждаю согласие на участие в Конкурсе.

Подтверждаю правильность изложения в заявке информации.

    Подпись                                         Дата

Приложения

Обязательными приложениями к заявке являются:

--------------------------T-----------------------------------------¬

¦Презентационный          ¦Представляет собой динамичную            ¦

¦видеоролик               ¦видеопрезентацию учителя (до 5 минут) и  ¦

¦                         ¦может включать фрагменты выступления     ¦

¦                         ¦учителя на районном (городском) этапе    ¦

¦                         ¦конкурса, общения с детьми на уроке и    ¦

¦                         ¦вне его, уроков конкурсанта на его       ¦

¦                         ¦рабочем месте; рассказ об увлечениях     ¦

¦                         ¦учителя. Возможно звуковое               ¦

¦                         ¦сопровождение, микроинтервью. Ролик      ¦

¦                         ¦может содержать закадровый дикторский    ¦

¦                         ¦текст, музыкальное сопровождение. Съемки ¦

¦                         ¦необходимо осуществлять с помощью        ¦

¦                         ¦цифровой видеокамеры. Презентационный    ¦

¦                         ¦видеоролик представляется на компакт-    ¦

¦                         ¦диске вместе с заявкой (в цифровом       ¦

¦                         ¦формате *.avi или *.mpeg)                ¦

+-------------------------+-----------------------------------------+

¦Подборка фотографий      ¦Фотографии представляются в бумажном     ¦

¦                         ¦варианте и в электронной копии на        ¦

¦                         ¦компакт-диске в формате *.jpg с          ¦

¦                         ¦разрешением 300 точек на дюйм без        ¦

¦                         ¦уменьшения исходного размера:            ¦

¦                         ¦- цветная (портрет 9 x 13);              ¦

¦                         ¦- жанровая цветная фотография (с урока   ¦

¦                         ¦или внеклассного мероприятия)            ¦

+-------------------------+-----------------------------------------+

¦Материалы из опыта работы¦Прилагаются разработки уроков (до 3),    ¦

¦учителя                  ¦разработки внеклассных мероприятий (до 2)¦

L-------------------------+------------------------------------------