Заявка учреждения здравоохранения на санаторно-курортное лечение больного
Раздел документа: Образцы документов , Заявка
Заявка
учреждения здравоохранения на санаторно-курортное
лечение больного
----T---------------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Параметры ¦
¦п/п¦ ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦1 ¦Номер заявки ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦2 ¦Дата создания заявки ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦3 ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) больного ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦4 ¦Данные документа, удостоверяющего личность ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Наименование УЗ, направившего больного на санаторно-курортное ¦
¦ ¦лечение ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Должностное лицо, принявшее решение о направлении на санаторно- ¦
¦ ¦курортное лечение ¦
¦ ¦ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ¦
¦ ¦ Должность ¦
¦ ¦ Контактный телефон ¦
¦ ¦ Электронная почта ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦СКУ ¦
¦ ¦ Наименование ¦
¦ ¦ Дата заезда ¦
¦ ¦ Количество дней ¦
¦ ¦ Профиль ¦
¦ ¦ Показания и противопоказания ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Дата рассмотрения заявки - дата принятия решения ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Результат рассмотрения заявки ¦
¦ ¦ Положительный ¦
¦ ¦ Отрицательный (с указанием причины отказа) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Должностное лицо, принявшее решение по заявке ¦
¦ ¦ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ¦
¦ ¦ Должность ¦
¦ ¦ Контактный телефон ¦
¦ ¦ Электронная почта ¦
L---+----------------------------------------------------------------------
Источник документов раздела «Заявка»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявка
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявка»
- Заявка физического лица на погашение инвестиционных паев
- Заявка филиала банка по месту приобретения жилья на перечисление средств жилищной субсидии на блокированный целевой счет
- Заявка энергодиспетчера и поездного диспетчера на производство работ на контактной сети
- Заявка-декларация на проведение сертификации пиротехнической продукции
- Именная заявка спортивной делегации федерального округа, г.г. Москвы, Санкт-Петербурга на участие в 3-ем этапе (в финальных соревнованиях) первой зимней спартакиады молодежи России 2008 года
- Именная заявка спортивной делегации субъекта Российской Федерации на участие во 2-ом этапе первой зимней спартакиады молодежи России 2008 года
- Именная заявка на участие в 3-ем этапе IV зимней спартакиады учащихся России 2009 года
- Индивидуальная заявка (ходатайство) на путевку в санаторий для ребенка-инвалида и его сопровождающего
- Количественная заявка сборной команды федерального округа, г.г. Москвы, Санкт-Петербурга на участие в 3-ем этапе Первой зимней Спартакиады молодежи России 2008 года
- Количественная заявка сборной команды на участие в 4-ом этапе IV зимней спартакиады учащихся России 2009 года
- Количественная заявка сборной команды субъекта РФ на участие в 3-ем этапе IV зимней спартакиады учащихся России 2009 года
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»