Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Регистрационный номер: __________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                          В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                           ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                                РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

         О продлении в порядке переоформления документа,

       подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

        деятельности по производству медицинской техники

   регистрационный N ____, выданного ________________________

                                          (наименование

                                      лицензирующего органа)

        на срок с ________________ по ___________________

          в связи с окончанием срока действия лицензии

----T----------------------T-----------------T-------------------¬

¦   ¦ Сведения о заявителе ¦   Сведения о    ¦    Сведения об    ¦

¦   ¦                      ¦   лицензиате    ¦    организации-   ¦

¦   ¦                      ¦                 ¦     заявителе,    ¦

¦   ¦                      ¦                 ¦   подтверждающие  ¦

¦   ¦                      ¦                 ¦   произошедшие    ¦

¦   ¦                      ¦                 ¦     изменения     ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 1 ¦          2           ¦       3         ¦         4         ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 1.¦Организационно-       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦правовая форма и      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦полное наименование   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦юридического          ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лица/Фамилия, имя,    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦отчество (в случае,   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦если имеется), данные ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦документа,            ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦удостоверяющего       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦личность              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 2.¦Сокращенное           ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦наименование <*>      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(если имеется)        ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование¦                 ¦                   ¦

¦   ¦<*>                   ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 4.¦Место нахождения      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦юридического лица;    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Место жительства      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(с указанием почтового¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индекса)              ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес        ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лицензиата            ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(с указанием почтового¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индекса)              ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 6.¦Адреса мест           ¦1. Адрес:        ¦1. Адрес: _________¦

¦   ¦осуществления         ¦_________________¦2. Адрес: _________¦

¦   ¦лицензируемого вида   ¦2. Адрес:        ¦Основание          ¦

¦   ¦деятельности          ¦_________________¦изменения:         ¦

¦   ¦(с указанием          ¦                 ¦___________________¦

¦   ¦почтового индекса)    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(с указанием оснований¦                 ¦                   ¦

¦   ¦изменения адресов мест¦                 ¦                   ¦

¦   ¦осуществления         ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦деятельности).        +---T-------T-----+------T------------+

¦   ¦Перечень медицинской  ¦ N ¦Наиме- ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦

¦   ¦техники, на           ¦п/п¦нование¦регистрации ¦нормативного¦

¦   ¦производство которой  ¦   ¦изделия¦и разрешении¦ документа  ¦

¦   ¦выдана лицензия, с    ¦   ¦       ¦к применению¦            ¦

¦   ¦указанием сведений о  ¦   ¦       ¦ изделия в  ¦            ¦

¦   ¦регистрации и         ¦   ¦       ¦медицинской ¦            ¦

¦   ¦разрешении к          ¦   ¦       ¦  практике  ¦            ¦

¦   ¦применению изделий в  +---+-------+------------+------------+

¦   ¦медицинской практике, ¦1. ¦       ¦            ¦            ¦

¦   ¦обозначений           ¦2. ¦       ¦            ¦            ¦

¦   ¦нормативных           ¦3. ¦       ¦            ¦            ¦

¦   ¦документов.           ¦   ¦       ¦            ¦            ¦

+---+----------------------+---+-------+-----T------+------------+

¦ 7.¦Почтовый адрес        ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лицензиата/соискателя ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лицензии              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(с указанием          ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦почтового индекса)    ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 8.¦Основной              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦государственный       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦записи о              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦государственной       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрации           ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(для индивидуального  ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя),     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Государственный       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(для юридического     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лица)                 ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 9.¦Данные документа,     ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦

¦   ¦подтверждающего факт  ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦внесения сведений о   ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦

¦   ¦юридическом лице в    ¦    документ)    ¦     документ)     ¦

¦   ¦Единый государственный¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦

¦   ¦реестр юридических лиц¦_________________¦___________________¦

¦   ¦или индивидуальном    ¦Бланк:           ¦Бланк:             ¦

¦   ¦предпринимателе в     ¦серия ___________¦серия _____________¦

¦   ¦Единый государственный¦N _______________¦N _________________¦

¦   ¦реестр индивидуальных ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателей      ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦10.¦Идентификационный     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦номер                 ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦налогоплательщика     ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦11.¦Наименование, код     ¦Код подразделения¦Код подразделения  ¦

¦   ¦подразделения, адрес  ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦налоговой инспекции   ¦Адрес налоговой  ¦Адрес налоговой    ¦

¦   ¦(с указанием почтового¦инспекции        ¦инспекции          ¦

¦   ¦индекса)              ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦12.¦Данные документа о    ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦

¦   ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦на учет в налоговом   ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦

¦   ¦органе                ¦    документ)    ¦     документ)     ¦

¦   ¦                      ¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦                      ¦Бланк:           ¦Бланк:             ¦

¦   ¦                      ¦серия ___________¦серия _____________¦

¦   ¦                      ¦N _______________¦N _________________¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦13.¦Данные документа,     ¦Выдан _______________________________¦

¦   ¦подтверждающего факт  ¦        (орган, выдавший документ)   ¦

¦   ¦внесения изменений в  ¦Дата выдачи _________________________¦

¦   ¦сведения о юридическом¦Бланк: серия __________ N ___________¦

¦   ¦лице в Единый         ¦                                     ¦

¦   ¦государственный реестр¦                                     ¦

¦   ¦юридических лиц или   ¦                                     ¦

¦   ¦индивидуальном        ¦                                     ¦

¦   ¦предпринимателе в     ¦                                     ¦

¦   ¦Единый государственный¦                                     ¦

¦   ¦реестр индивидуальных ¦                                     ¦

¦   ¦предпринимателей      ¦                                     ¦

+---+----------------------+-------------------------------------+

¦14.¦Контактный телефон,   ¦                                     ¦

¦   ¦факс лицензиата       ¦                                     ¦

+---+----------------------+-------------------------------------+

¦15.¦Адрес электронной     ¦                                     ¦

¦   ¦почты                 ¦                                     ¦

¦   ¦(если имеется)        ¦                                     ¦

L---+----------------------+--------------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

           ФИО, должность руководителя юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  продлить     документ, подтверждающий   наличие   лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о

принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100  рублей)   за рассмотрение   заявления о продлении   в порядке

переоформления документа,   подтверждающего   наличие лицензии  на

осуществление   деятельности по  производству медицинской техники,

прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г.      Руководитель

                          организации-заявителя __________________

                                                  ФИО, должность,

                                                      подпись

                                                       М.П.