Заявление лица, взявшего на себя организацию похорон, для возмещения расходов по оплате ритуальных услуг

    -----------------------------------------------------------------¬

    ¦                                  Начальнику ___________________¦

    ¦    РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ                          (наименование   ¦

    ¦                                               территориального ¦

    ¦_____________________ рублей.     ______________________________¦

    ¦                                           органа УИС)          ¦

    ¦                                  от ___________________________¦

    ¦Начальник ___________________     _____________________________,¦

    ¦_____________________________     проживающего(ей) по адресу: __¦

    ¦_____________________________     ______________________________¦

    ¦   "__" __________ 200_ г.        телефон ______________________¦

    ¦                                  паспорт серия ____ номер _____¦

    ¦                                  выдан ________________________¦

    ¦                                  ______________________________¦

    ¦                                                                ¦

    ¦                           ЗАЯВЛЕНИЕ                            ¦

    ¦                                                                ¦

    ¦   Прошу Вас возместить мне расходы по оплате ритуальных  услуг,¦

    ¦изготовлению  и   установке   надгробного   памятника  на  месте¦

    ¦захоронения (нужное подчеркнуть) пенсионера УИС  Минюста  России¦

    ¦(пенсионное дело Nо. _____)                                     ¦

    ¦________________________________________________________________¦

    ¦         (фамилия, имя, отчество умершего, его участие          ¦

    ¦             в Великой Отечественной войне, других              ¦

    ¦                    боевых действиях и т.п.)                    ¦

    ¦________________________________________________________________¦

    ¦                                                                ¦

    ¦в сумме _________________ рублей.                               ¦

    ¦   Ранее от учреждений и органов уголовно-исполнительной системы¦

    ¦Минюста   России    денежные    средства     в     установленных¦

    ¦законодательством размерах не получал(а).                       ¦

    ¦                                                                ¦

    ¦   Приложение: на __ л., в т.ч.:                                ¦

    ¦   1. __________________________________________________________¦

    ¦   2. __________________________________________________________¦

    ¦   3. __________________________________________________________¦

    ¦   4. __________________________________________________________¦

    ¦                                                                ¦

    ¦                                                   _____________¦

    ¦                                                     (подпись)  ¦

    ¦"__" ________ 200_ года.                                        ¦

    ¦                                                                ¦

    ¦Документы проверены __________________________________          ¦

    ¦                       (подпись должностного лица)              ¦

    ¦Замечания по представленным документам _________________________¦

    ¦________________________________________________________________¦

    ¦Сумма, подлежащая оплате, ______________________________________¦

    ¦                                     (сумма прописью)           ¦

    ¦                                                                ¦

    ¦Начальник пенсионного органа                       _____________¦

    ¦                                                     (подпись)  ¦

    ¦"__"_________ 200_ года                                         ¦

    L-----------------------------------------------------------------