Заявление на оказание адресной социальной помощи за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации

     В Управление ПФР по _____________________________________________

                                (наименование города, района)

от __________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

постоянно проживающего по адресу: ____________________________________

______________________________________________________________________

паспорт N ________________________ выдан _____________________________

______________________________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с __________

_________________ на _________________________________________________

                             (направление оказываемой помощи)

На сумму ____________________ руб. ___________________________________

______________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

     Номер пенсионного дела __________________________________________

     Размер получаемой пенсии _______________________________ руб.

______________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

     Адресную социальную помощь прошу ________________________________

                                       (перечислить на лицевой счет

______________________________________________________________________

          в отделении Сбербанка, выдать через организацию,

______________________________________________________________________

                   осуществляющую доставку пенсии)

_______________________ "___"___________ 2002 г.

     (подпись)

     Приложение:    акты    обследования    пенсионера    с  указанием

среднедушевого  дохода  на  одного  члена  семьи,   справка  о наличии

иждивенцев,    другие    справки    при   необходимости,    документы,

подтверждающие выполнение работ, оказание услуг, получение товаров.

     Заявление зарегистрировано в журнале УПФР по ____________________

N ________ "___"_________ 2002 г.