Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Заявление на получение лицензии на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

Раздел документа: Образцы документов , Заявление



Регистрационный номер: __________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)


                                            В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
    Штамп учреждения                        ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                            И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ


                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                      (для юридического лица
               или индивидуального предпринимателя)


--¬
¦ ¦ На предоставление лицензии на осуществление деятельности    по
L-- изготовлению протезно-ортопедических   изделий   по    заказам
    граждан


--¬
¦ ¦ На предоставление приложения к лицензии N ___________________,
L--                                            (регистрационный)
    выданной _____________________________________________________
                     (наименование лицензирующего органа)
    срок действия с __________ по ___________


    Заявитель


----T-----------------------------T------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма¦                              ¦
¦   ¦и     полное     наименование¦                              ¦
¦   ¦юридического лица;           ¦                              ¦
¦   ¦ФИО,    паспортные     данные¦                              ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                              ¦
¦   ¦лица;                        ¦                              ¦
¦   ¦Место              жительства¦                              ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦
¦   ¦(с    указанием     почтового¦                              ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес    лицензиата/¦                              ¦
¦   ¦соискателя лицензии        (с¦                              ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 6.¦Адреса   мест   осуществления¦1.                            ¦
¦   ¦деятельности, телефон        ¦2.                            ¦
¦   ¦                             ¦3.                            ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 7.¦ОГРН                         ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 8.¦Данные             документа,¦Выдан ________________________¦
¦   ¦подтверждающего          факт¦      орган, выдавший документ¦
¦   ¦внесения      сведений      о¦Дата выдачи ______________    ¦
¦   ¦юридическом     лице      или¦Бланк: серия _______ N _______¦
¦   ¦индивидуальном               ¦                              ¦
¦   ¦предпринимателе   в    Единый¦                              ¦
¦   ¦государственный реестр       ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 9.¦ИНН                          ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование,             код¦Код подразделения ____________¦
¦   ¦подразделения,          адрес¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦   ¦налоговой инспекции          ¦______________________________¦
¦   ¦(с    указанием     почтового¦                              ¦
¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет в¦______________________________¦
¦   ¦налоговом органе             ¦   орган, выдавший документ   ¦
¦   ¦                             ¦Дата выдачи ______________    ¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия _______ N _______¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------


    --------------------------------
    <*> Нужное указать.


в лице __________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или
                    индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
                           (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию   (приложение    к    лицензии)    на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.  Обязуюсь
в случае преобразования, изменения   наименования    или    адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не
позднее чем через 15 дней подать  заявление    о    переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов,  подтверждающих
указанные изменения.


Руководитель организации-заявителя _______________________________
                                           (ФИО, подпись)


"__" _________ 200_ г.                          М.П.






Источник документов раздела «Заявление»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявление

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»