Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОЗКИ

             КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов,  через  которые   проходит

маршрут) _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:  разовое на _______ перевозок по маршруту

с __________ по __________ на срок с _____________ по ____________ без

ограничения  числа  перевозок  Категория  груза _______ Характеристика

груза (наименование, габариты, масса) _______ Параметры автопоезда:

     состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

______________________________________________________________________

расстояние   между  осями 1____2____3____4____5____6____7____8____9  и

т.д., м

нагрузки на оси  _____ _____ _____ _____ _____ ____ ____ ____ _____, т

полная масса ____ м

габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _____ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

Вид сопровождения ____________________________________________________

     Схема   автопоезда   (заполняется  для  автотранспортных  средств

категории 2)

     Указать   на   схеме  все  участвующие  в перевозке  транспортные

средства,  количество  осей и колес на них,  их взаимное расположение,

распределение   нагрузки   по  осям  и на  отдельные  колеса  с учетом

возможного    неравномерного    распределения    нагрузки,    габариты

транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика                 ______________________

груза, подавшего заявку                         ______________________

Дата подачи заявки __________________                    М.П.

Сведения, приведенные в заявлении, заверяются подписью руководителя или заместителя руководителя и печатью организации или подписью физического лица, осуществляющих перевозку.