Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов (лицензия судовой радиостанции) (для физического лица)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ

                        ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                      (лицензия судовой радиостанции)

----T--------------------------------T------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия                         ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦2. ¦Имя                             ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦3. ¦Отчество                        ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦4. ¦Адрес по прописке               ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦5. ¦Почтовый адрес                  ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦6. ¦Код города, номер телефона      ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46"¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦7. ¦Идентификационный номер         ¦пример заполнения: "7714014473"     ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)         ¦                                    ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦8. ¦Название судна                  ¦пример заполнения: "МИРНЫЙ"         ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦9. ¦Номер и дата заключения         ¦пример заполнения:                  ¦

¦   ¦экспертизы радиочастотной службы¦"АХ-08325 от 17.05.2007"            ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦10.¦Заявляемый срок действия        ¦Указывается срок действия в         ¦

¦   ¦лицензии судовой радиостанции   ¦соответствии с пунктом N 48 данного ¦

¦   ¦                                ¦Положения                           ¦

+---+--------------------------------+------------------------------------+

¦11.¦Номер и дата действующей        ¦пример заполнения:                  ¦

¦   ¦лицензии судовой радиостанции,  ¦"АХ-08325 от 05.12.2005"            ¦

¦   ¦название судна (в случае        ¦"ВОДОЛАЗ"                           ¦

¦   ¦наличия)                        ¦                                    ¦

L---+--------------------------------+-------------------------------------

Прошу   выдать   лицензию   судовой   радиостанции   или   лицензию судовой

радиостанции на внутренних водных путях с целью ___________________________

___________________________________________________________________________

    (использования, проведения ходовых испытаний, перегона судна и др.)

Приложение: 1. Подлинник   или   нотариально   заверенная  копия заключения

            экспертизы   о возможности      использования        заявленных

            радиоэлектронных средств и об их электромагнитной совместимости

            с     действующими     и планируемыми     для     использования

            радиоэлектронными средствами.

            2.  Копия  Свидетельства  о праве собственности на судно (копия

            судового    билета)    или    копия   договора   аренды   судна

            (бербоут-чартера,    лизинга,   сублизинга   и   т.д.),   копия

            свидетельства  о  праве  плавания  под  государственным  флагом

            Российской Федерации.

            3.   Копия  договора  купли-продажи  судна  (в  случае перегона

            судна).

            4.   Копия  договора  на  постройку  судна  (в  случае  ходовых

            испытаний).

            5.  Нотариально  заверенная  копия  доверенности от физического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов  (в  случае  обращения  уполномоченного  лица  от имени

            физического лица).

            6.   Заявление   на   прекращение   действия  лицензии  судовой

            радиостанции   от  пользователя  радиочастотного  спектра  (при

            наличии действующей лицензии) (в соответствии с приложениями  N

            19 или N 20).

<*>                         _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> В строке проставляется подпись, инициалы и фамилия физического лица или уполномоченного лица от имени физического лица.