Заявление на продление срока действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (лицензия судовой радиостанции) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                         В Федеральную службу по надзору в

                                         сфере массовых коммуникаций, связи

                                         и охраны культурного наследия

Исходящий N

Дата заполнения заявления

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

                  РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

                      (лицензия судовой радиостанции)

----T-------------------------------T-------------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая форма и¦пример заполнения: "федеральное      ¦

¦   ¦полное наименование            ¦государственное унитарное предприятие¦

¦   ¦юридического лица              ¦"Главный радиочастотный центр"       ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦2. ¦Адрес места нахождения в       ¦пример заполнения: "2-й              ¦

¦   ¦соответствии с учредительными  ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,¦

¦   ¦документами                    ¦Москва, ГСП-1, 119991"               ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦3. ¦Почтовый адрес                 ¦пример заполнения: "2-й              ¦

¦   ¦                               ¦Спасоналивковский пер., д. 3, стр. 1,¦

¦   ¦                               ¦Москва, ГСП-1, 119991"               ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦4. ¦Код города, номер телефона     ¦пример заполнения: "(495) 230-18-46" ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦5. ¦Код города, номер факса        ¦пример заполнения: "(495) 230-15-31" ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦6. ¦Основной государственный       ¦пример заполнения: "1549690051394"   ¦

¦   ¦регистрационный номер (ОГРН)   ¦                                     ¦

¦   ¦(для юридического лица)        ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦7. ¦Дата присвоения ОГРН           ¦пример заполнения: "11.01.2001"      ¦

¦   ¦(для юридического лица)        ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦8. ¦Идентификационный номер        ¦пример заполнения: "7714014473"      ¦

¦   ¦налогоплательщика (ИНН)        ¦                                     ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦9. ¦Номер и дата лицензии судовой  ¦пример заполнения:                   ¦

¦   ¦радиостанции                   ¦"--- от 21.11.2006"                  ¦

+---+-------------------------------+-------------------------------------+

¦10.¦Заявляемый срок действия       ¦Указывается срок действия в          ¦

¦   ¦лицензии судовой радиостанции  ¦соответствии с пунктом N 48 данного  ¦

¦   ¦                               ¦Положения                            ¦

L---+-------------------------------+--------------------------------------

    Просим  продлить  срок  действия  лицензии судовой радиостанции и (или)

лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.

Приложение: 1. Нотариально   заверенная копия лицензии судовой радиостанции

            и (или) лицензии судовой   радиостанции   на  внутренних водных

            путях.

            2.  Копия  Свидетельства  о праве собственности на судно (копия

            судового    билета)    или    копия   договора   аренды   судна

            (бербоут-чартера,    лизинга,   сублизинга   и   т.д.),   копия

            свидетельства  о  праве  плавания  под  государственным  флагом

            Российской Федерации.

            3.  Нотариально  заверенная  копия доверенности от юридического

            лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере

            массовых  коммуникаций,  связи и охраны культурного наследия по

            вопросу  присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных

            каналов   (в   случае   обращения   филиала   или  структурного

            подразделения,   а   также   уполномоченного   лица   от  имени

            юридического лица).

Руководитель <*>            _________________   ___________________________

                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                 М.П.

--------------------------------

<*> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.