Заявление на проведение лабораторных и инструментальных исследований, расчетов, экспертизы документов

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ

N ____________________________                          "Центр гигиены

"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии

Отдел N ______________________                          в городе Москве"

Врач __________________________                         Иваненко А.В.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

              ИССЛЕДОВАНИЙ, РАСЧЕТОВ, ЭКСПЕРТИЗЫ ДОКУМЕНТОВ

Заявитель _________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

ИНН/КПП ___________________________ номер телефона, факса _________________

юридический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фактический адрес: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

объект исследования _______________________________________________________

вид деятельности, осуществляемой на объекте, ______________________________

исследуемые показатели ____________________________________________________

адрес отбора проб/проведения измерений ____________________________________

___________________________________________________________________________

цель проведения исследования ______________________________________________

<*> наименование  организации,  аккредитованной  в  установленном  порядке,

проводившей исследования, испытания, ______________________________________

___________________________________________________________________________

<*> свидетельство об аккредитации (N, срок действия) ______________________

<*> протокол (N, дата) ____________________________________________________

Прошу (нужное подчеркнуть):

1. Провести лабораторные и инструментальные исследования; расчеты.

2. Провести  экспертизу представленных материалов исследований, проведенных

организациями,  аккредитованными  в  установленном  порядке.

3.  Выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии исследуемого

объекта гигиеническим нормативам.

Заявитель обязуется:

-   предоставить  все  необходимые  материалы  и  документы  для  получения

санитарно-эпидемиологического заключения;

- оплатить все расходы на проведение экспертизы.

Заявитель   поручает   выполнять   все   действия   от   имени   Заявителя,

связанные   с    проведением    санитарно-эпидемиологической    экспертизы,

___________________________________________________________________________

    (наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

- протокол исследований (при наличии) - оригинал;

- копия    свидетельства   об   аккредитации    организации,    проводившей

исследования,   испытания.

Руководитель организации ________________________ подпись _________________

                                          М.П.

Заявление принял __________________________________________________________

                     (подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> При представлении материалов исследований, проведенных организациями, аккредитованными в установленном порядке.