Заявление на проведение медицинского осмотра для выдачи личной медицинской книжки

Главному врачу ___________________________________________________

Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое

обучение, медицинский осмотр

                                               Дата рождения

---------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ---T--T-----------¬

¦Фамилия ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦  ¦  ¦         г.¦

L--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- L--+--+------------

---------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

¦Имя     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

---------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

¦Отчество¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

---------T------------T-------T---------------------T------------¬

¦Паспорт:¦Серия       ¦N      ¦Выдан                ¦Дата        ¦

L--------+------------+-------+---------------------+-------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Гражданство                                                     ¦

L-----------------------------------------------------------------

АДРЕС (ПМЖ)

--------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

¦Край (область)           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Город                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Улица                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Дом N                    ¦  ¦  ¦  ¦Корп.¦  ¦  ¦  ¦Кв.  ¦  ¦  ¦  ¦

L-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---

ВРЕМЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ в Москве и области (для иностранных граждан

и иногородних)

--------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

¦Область                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Город                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Улица                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Дом N                    ¦  ¦  ¦  ¦Корп.¦  ¦  ¦  ¦Кв.  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------------------+--+--+--+-----+--+--+--+-----+--+--+---

¦Действительна до               ¦  ¦     ¦   г.¦

L-------------------------------+--+-----+------

Контактный телефон _____________________________________

Должность и место работы

--------------------------------T--------------------------------¬

¦Должность                      ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Название организации           ¦                                ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦Адрес, административный округ  ¦                                ¦

L-------------------------------+---------------------------------

КАТЕГОРИЯ    (нужное    подчеркнуть):    промышленная    торговля,

продовольственная   торговля,   общепит,  пассажирский  транспорт,

коммунально-бытовое  обслуживание,  воспитание  и  обучение детей,

медицинская деятельность, прочее _________________________________

ВНИМАНИЕ:    При    выявлении    личных     медицинских     книжек

неустановленного образца, с  признаками  подделки   клиент  обязан

оформить  новую  личную  медицинскую  книжку. Регистрация и выдача

личной  медицинской книжки ее владельцу без удостоверения личности

ЗАПРЕЩЕНА!

В  соответствии с приказом ЦГСЭН  в г. Москве  от  21.02.2000 N 24

"О   профессиональной   гигиенической   подготовке"  гигиеническое

обучение  и  аттестация  проводятся  в  срок  не позднее 30 дней с

момента регистрации личной медицинской книжки.

С  правилами  оформления  личной  медицинской  книжки, прохождения

медицинских   осмотров,   гигиенического  обучения  и   аттестации

ОЗНАКОМЛЕН.

Дата: "___" ___________ 2005 г.         Подпись __________________