Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ

N ____________________________                          "Центр гигиены

"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии

Отдел N ______________________                          в городе Москве"

Врач __________________________                         Иваненко А.В.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

            ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (РАБОТЫ, УСЛУГИ)

Заявитель _________________________________________________________________

                           (наименование юридического лица)

в лице ____________________________________________________________________

                              (генеральный директор)

юридический адрес: ________________________________________________________

фактический адрес: ________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________ номер телефона, факса ______________________

вид деятельности (работы, услуги) _________________________________________

на объекте ________________________________________________________________

                                 (наименование, тип)

адрес объекта _____________________________________________________________

общая площадь _________________ кв. м кол-во работающих ______________ чел.

Другие   показатели   мощности   объекта   (кол-во   кабинетов,  посещений,

учащихся,  посадочных  мест,  объем  выпускаемой,   реализуемой   продукции

и др.) _____________.

Прошу провести  экспертизу вида деятельности (работы, услуги) для:

    - подтверждения     хозяйствующим     субъектом   в   соответствии   со

статьей    11     Федерального   закона    от   30.03.1999   N   52-ФЗ   "О

санитарно-эпидемиологическом     благополучии    населения"     обеспечения

безопасности    для    здоровья    человека   выполняемых    им   работ   и

оказываемых   услуг  в  связи  с  отсутствием  условий  для  проведения   в

полном объеме производственного контроля;

    - представления в органы исполнительной  власти города Москвы  с  целью

получения различного рода разрешений, участия в конкурсах и т.д.;

    - разработки  или  корректировки программы  производственного контроля,

плана  санитарно-противоэпидемических  (профилактических)  мероприятий.

Заявитель обязуется:

- предоставить все необходимые материалы и документы;

- оплатить     расходы    на     проведение    санитарно-эпидемиологической

экспертизы.

Заявитель  поручает   выполнять    все   действия   от   имени   Заявителя,

связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы, __________

___________________________________________________________________________

    (наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)

К заявке прилагаются документы:

1. Документ, удостоверяющий личность заявителя.

2. Копия доверенности.

3. Копия свидетельства о государственной регистрации.

4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

5. Копия договора аренды или свидетельства на право собственности.

6. Копия предыдущего санитарно-эпидемиологического заключения (при

наличии).

Руководитель организации ____________________  подпись ____________________

                                             М.П.

Заявление принял __________________________________________________________

                     (подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)