Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. Форма N 193
Раздел документа: Образцы документов , Заявление
Форма N 193
Инспекция государственного Главному врачу ______________
страхования по ______________ _____________________________
(городу, району) (наименование
_____________________________ _____________________________
(области, края, АССР, ССР) лечебно-профилактического
_____________________________ _____________________________
учреждения и его почтовый
"___"_______________ 19__ г.
N _________ _____________________________
адрес)
В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от
2 сентября 1982 г. N 815 "О государственном добровольном личном
страховании" и Приказом Министерства здравоохранения СССР от 16
декабря 1982 г. N 1234 прошу выдать по прилагаемой форме выписку из
медицинской карты амбулаторного больного _____________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
его
19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________
ей
его
_________________________________________________________, работавш---
ей
________________________________________________________ об обращениях
(место работы)
в Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___"
____________ 19__ г. по "___"______________ 19__ г. по поводу
каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).
Полно и правильно оформленная выписка из медицинской карты
амбулаторного больного должна быть подписана заместителем главного
врача по лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического
учреждения.
Начальник инспекции
государственного страхования _________________
(подпись)
Источник документов раздела «Заявление»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заявление
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявление»
- Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. Форма N 198
- Заявление на выдачу свидетельства о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма
- Заявление на выплату единовременного пособия по случаю досрочного увольнения с военной службы в связи с признанием негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей военной службы
- Заявление на выдачу ордера на производство земляных работ на территории городского поселения Мытищи Московской области
- Заявление на выплату ежемесячной денежной компенсации взамен 50-процентной скидки по абонентской плате за телефон, установленной Законом города Москвы от 03.11.2004 N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы
- Заявление на выдачу кредита юридическим лицам из бюджета городского округа Котельники Московской области
- Заявление на выдачу кредита юридическим лицам из бюджета городского поселения Луховицы Московской области
- Заявление на выдачу патента на селекционное достижение. Форма N 301
- Заявление на выдачу согласования о размещении объекта лоточной торговли бахчевыми культурами на территории города Протвино Московской области
- Заявление на выплату компенсации на супругу (супруга) и каждого несовершеннолетнего ребенка гражданина, уволенного с военной службы из федеральных органов государственной охраны
- Заявление на выдачу справки о переходе прав на объекты жилищного фонда до 31 января 1998 г. в режиме "одного окна" по городу Москве
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»