Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. Форма N 198

                                                           Форма N 198

Инспекция государственного               Главному врачу ______________

страхования по ______________            _____________________________

             (городу, району)                    (наименование

_____________________________            _____________________________

 (области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического

_____________________________            _____________________________

                                           учреждения и его почтовый

"___"_______________ 19__  г.            _____________________________

        N _________                                  адрес)

     В  соответствии  с п.  4 Постановления Совета Министров СССР от 2

сентября  1982  г.  N  815  "О  государственном   добровольном  личном

страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16

декабря 1982 г.  N 1234 просьба  выдать  на  руки  застрахованному(ой)

______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

рентгенограммы, сделанные в связи с травмой __________________________

                                                    (указать

___________________________________________________________, по поводу

                    поврежденный орган)

которой      он     (она)     впервые     обратился(ась)     в    Ваше

лечебно-профилактическое учреждение "___"____________ 19__ г.

     Рентгенограммы  будут  Вам  возвращены не позднее двух месяцев со

дня их получения.

                          Начальник инспекции

                          государственного страхования _______________

                                                          (подпись)