Заявление о внесении сведений в реестр экспертных организаций Росздравнадзора
Прошу Вас внести в реестр экспертных организаций Росздравнадзора следующие сведения обо мне:
- Фамилия, имя, отчество;
- Дата рождения;
- Данные паспорта (для граждан Российской Федерации);
- Данные иных удостоверений личности (для граждан других государств);
- Адрес местожительства;
- Адрес регистрации (для граждан Российской Федерации);
- ИНН, СНИЛС (если имеется);
- Телефоны (в т.ч. мобильные телефоны);
- Адрес электронной почты;
- Образование;
- Специальность по диплому об образовании;
- Идентификационный номер медработника (для экспертов с медицинским образованием);
- Ученая степень, ученое звание;
- Сведения о местах работы за последние 5 лет;
- Сведения о местах получения образования;
- Библиография (если имеется);
- Место постоянной работы (название, адрес, профиль деятельности);
- Должность;
- Сфера научных и (или) практических профессиональных интересов (в свободной форме).
Приведенные выше сведения предоставляются мною добровольно. Подтверждаю свое согласие с их использованием, включая возможность опубликования.
Также подтверждаю, что мною были получены разъяснения об ответственности, которая может наступить в соответствии с законодательством Российской Федерации за действия, осуществляемые мною в качестве эксперта.
Приложение: черно-белая фотография 3 х 4 (матовая)
Подпись, дата
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заявление»
- Заявление о внесении изменений в разрешение на добычу (вылов) водных биологических ресурсов
- Заявление о внесении изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей. Форма N Р24001 (пример заполнения)
- Заявление о возврате средств инвестирования (приложение к положению о порядке возврата владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг, выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным)
- Заявление о возмещении расходов и выплате вознаграждения в связи с вызовом в суд
- Заявление о возбуждении исполнительного производства
- Заявление о возврате излишне уплаченной (взысканной) суммы госпошлины
- Заявление о возобновлении производства по делу об объявлении гражданина умершим
- Заявление о возбуждении исполнительного производства (исполнительный лист предъявляется по месту нахождения заложенного имущества, принадлежащего должнику)
- Заявление о возврате суммы излишне уплаченного налога на доходы физических лиц (НДФЛ) (пример)
- Заявление о возбуждении уголовного дела в отношении бывшего руководителя - должника за неисполнение им обязанности по передаче документации и печати предприятия
- Заявление о возмещении налога на добавленную стоимость путем возврата на расчетный счет организации