Заявление о выдаче приложения к лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на территории Зеленоградского административного округа города Москвы (для юридического лица)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

                  О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ

                     (для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________

               (наименование и организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

           юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ________ N ____________ от ________ выдано _________________

__________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

__________________________________________________________________

                       (юридический адрес)

Состоит на налоговом учете в ________________, ИНН _______________

Заявитель в лице _________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность руководителя)

просит   выдать   лицензию   на   осуществление  розничной продажи

алкогольной продукции.

Виды работ (услуг) _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на объекте _______________________, телефон _____________________,

по адресу ________________________________________________________

Административный округ ___________________, район ________________

Руководитель объекта _____________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, производственная

(торговая) _________________________________________________ кв. м

Принадлежность занимаемых площадей _______________________________

                                     (собственная, арендованная)

Арендодатель _____________________________________________________

    С порядком   лицензирования,    а    также    с  лицензионными

требованиями  и условиями, установленными законодательными и иными

нормативными  правовыми  актами  Российской  Федерации  и   города

Москвы,   соблюдение   которых   обязательно   при   осуществлении

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

_________________  _________________  ____________________________

   (должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)

                                      ____________________________

                                                 (дата)

М.П.

СОГЛАСОВАНО

___________________________________________

   (должность лица, с которым согласован

документ, включая наименование организации)

___________________________________________

       (подпись, расшифровка подписи)

___________________________________________  N ___________________

           (дата согласования)               от __________________

М.П.