Заявление в территориальную конфликтную комиссию Московской области о подаче апелляции о несогласии с выставленными баллами (отметками). Форма N 4

Форма 4

Государственная (итоговая) аттестация

выпускников 9-х классов

2008 год

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         В ТЕРРИТОРИАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ

             О НЕСОГЛАСИИ С ВЫСТАВЛЕННЫМИ БАЛЛАМИ (ОТМЕТКАМИ)

Наименование ОУ: ______________________________________

Сведения о выпускнике:

Фамилия: ______________________________________________

Имя: __________________________________________________

Отчество: _____________________________________________

Класс: ________________________________________________

                                 Заявление

Прошу пересмотреть решение  муниципальной экзаменационной  и  муниципальной

конфликтной комиссий (протокол N _____ от _____, протокол N _____ от _____)

о выставлении мне результатов экзамена по _________________________________

Прошу рассмотреть апелляцию (отметить нужное):

    ---¬

    ¦  ¦ - в моем присутствии;

    L---

    ---¬

    ¦  ¦ - в присутствии лица, представляющего мои интересы;

    L---

    ---¬

    ¦  ¦ - без меня (моих представителей).

    L---

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.

Подпись выпускника: _________________________

Подпись родителей выпускника: _______________

___________________________________________________________________________

Дата объявления результатов экзамена: "___" ________ 2008 г.

Апелляцию принял:

Должность: __________________________________

Фамилия: ____________________________________

Имя: ________________________________________

Отчество: ___________________________________

Подпись: ____________________________________