Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы (в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов)

                                                В страховую организацию

                                           От ____________________________,

                                               (фамилия, имя и отчество)

                                           проживающего(ей) по адресу: ____

                                           ________________________________

                                           удостоверение личности (паспорт)

                                           серия ____ N _________, выданное

                                           ________________________________

                                                 (кем и когда выдано)

                                           телефон: _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с

___________________________________________________________________________

                    (указывается вид страхового случая)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

                                                           (получал(а),

                                                          не получал(а))

    Выплату   прошу   произвести   переводом   на   мой   банковский счет N

___________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка

___________________________________________________________________________

   на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются документы, определенные подпунктами "в", "г", "д" или "е"

                           пункта 12 Инструкции)

Дата _______________                        Подпись заявителя _____________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю

                              (фамилия, имя и отчество)

___________________________________________________________________________

   (должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П.                                              Дата ____________________