Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. Форма N 88-1/у
Раздел документа: Образцы документов , Заключение
Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 31 июля 2008 г. N 370н
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинской организации) Форма N 88-1/у
__________________________________________
__________________________________________ Утверждена Приказом
__________________________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес) от 31 июля 2008 г. N 370н
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
N ____ от "__" ____________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________
3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________
___________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________
5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа __________________________ серия ___________________
N __________ кем выдан ____________________________________________________
дата выдачи _______________________________
---------------------------------------T------------T---------------------¬
¦Наименование рекомендованного протеза,¦Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
¦ протезно-ортопедического изделия ¦рекомендаций¦ рекомендации ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+------------+----------------------
С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________
(подпись ветерана или лица, (расшифровка
представляющего его подписи)
интересы)
(нужное подчеркнуть)
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Источник документов раздела «Заключение»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заключение
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Заключение»
- Заключение государственной метрологической службы по аккредитации метрологической службы юридического лица на право поверки средств измерений (рекомендуемая форма)
- Заключение Государственной технической комиссии при Президенте Российской Федерации о возможности размещения и использования на территории Российской Федерации иностранных технических средств наблюдения и контроля
- Заключение государственной метрологической службы по результатам оценки поверочной деятельности аккредитованной метрологической службы (рекомендуемая форма)
- Заключение государственной экспертизы внешнеэкономической сделки с товарами, информацией, работами, услугами и результатами интеллектуальной деятельности
- Заключение государственной экспертизы внешнеэкономической сделки (образец)
- Заключение для определения права на получение единовременного пособия в случае досрочного увольнения военнослужащего с военной службы в связи с признанием его негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы
- Заключение комиссии по приемке научно-исследовательских, (опытно-конструкторских) работ, выполненных по договору
- Заключение комиссии по аккредитации хозяйствующих субъектов при Министерстве имущественных отношений Московской области. Форма N 3
- Заключение комиссии о сокращении объема предмаршрутной стажировки водителя в Московской области
- Заключение комиссии по аккредитации экспертов по вопросам рынка недвижимости, прав собственности и земельных отношений на территории Московской области. Форма N 4
- Заключение комиссии Главного управления генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации по итогам служебного (административного) расследования случаев, указанных в пунктах 5, 6 Правил предоставления сотрудникам кадрового состава органов внешней разведки Российской Федерации и членам их семей единовременных выплат в случае причинения вреда здоровью или гибели (смерти) в связи с осуществлением разведывательной деятельности
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»