Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
19 марта 2024 года

Заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями. Форма N 88-1/у

Раздел документа: Образцы документов , Заключение



Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 31 июля 2008 г. N 370н





Министерство здравоохранения и социального
      развития Российской Федерации
__________________________________________     Медицинская документация
  (наименование медицинской организации)       Форма N 88-1/у
__________________________________________
__________________________________________     Утверждена Приказом
__________________________________________     Минздравсоцразвития России
                 (адрес)                       от 31 июля 2008 г. N 370н


                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
          ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
          ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ, О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА
             В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
                    ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ


                    N ____ от "__" ____________ 20__ г.


1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _____________________________
3. Адрес   места   жительства,   места  пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть): _____________
___________________________________________________________________________
4. Контактные телефоны ветерана: __________________________________________
5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа __________________________ серия ___________________
N __________ кем выдан ____________________________________________________
дата выдачи _______________________________


---------------------------------------T------------T---------------------¬
¦Наименование рекомендованного протеза,¦Исполнитель ¦Отметка о выполнении ¦
¦   протезно-ортопедического изделия   ¦рекомендаций¦    рекомендации     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
+--------------------------------------+------------+---------------------+
¦                                      ¦            ¦                     ¦
L--------------------------------------+------------+----------------------


С содержанием заключения согласен ___________________________ _____________
                                  (подпись ветерана или лица, (расшифровка
                                      представляющего его        подписи)
                                           интересы)
                                     (нужное подчеркнуть)


Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь                               _____________  _______________________
                                       (подпись)     (расшифровка подписи)


    М.П.






Источник документов раздела «Заключение»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Заключение

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»