Журнал регистрации заявлений на получение бесплатной санаторно-курортной путевки и выдачи бесплатных санаторно-курортных путевок в соответствии с законом города Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ

САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПУТЕВКИ И ВЫДАЧИ БЕСПЛАТНЫХ

САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ ПУТЕВОК В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ ГОРОДА

МОСКВЫ ОТ 3 НОЯБРЯ 2004 Г. N 70 "О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ

ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА МОСКВЫ"

____________________________________________________

(наименование льготной категории)

-----T---T---------T-------T----------------------T---------------T--------T---------¬

¦Дата¦N  ¦Ф.И.О.,  ¦Адрес, ¦Медицинские показания ¦Предоставляемые¦Отметка ¦Дата     ¦

¦    ¦п/п¦подпись  ¦телефон¦к санаторно-курортному¦путевки (в     ¦о выдаче¦выдачи   ¦

¦    ¦   ¦заявителя¦       ¦лечению               ¦случае отказа  ¦путевки ¦путевки, ¦

¦    ¦   ¦         ¦       +-------------T--------+указать        ¦        ¦подпись  ¦

¦    ¦   ¦         ¦       ¦рекомендуемый¦регион  ¦причину)       ¦        ¦заявителя¦

¦    ¦   ¦         ¦       ¦профиль      ¦        +---------T-----+        ¦         ¦

¦    ¦   ¦         ¦       ¦лечения      ¦        ¦здравница¦дата ¦        ¦         ¦

+----+---+---------+-------+-------------+--------+---------+-----+--------+---------+

¦ 1  ¦ 2 ¦    3    ¦   4   ¦     5       ¦   6    ¦    7    ¦  8  ¦   9    ¦   10    ¦

L----+---+---------+-------+-------------+--------+---------+-----+--------+----------