Журнал регистрации заявлений о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата) и решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

Образец

Журнал

регистрации заявлений о выдаче государственного

сертификата на материнский (семейный) капитал

(его дубликата) и решений территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

----T-------------------------------------------T-----------------------------¬

¦ N ¦           Сведения о заявителе            ¦Сведения о решении территори-¦

¦п/п¦                                           ¦ального органа ПФР           ¦

¦   +------T-------T-----T----T---------T-------+----------T-----------T------+

¦   ¦дата  ¦Фами-  ¦СНИЛС¦ста-¦адрес    ¦рекви- ¦дата и N  ¦дата и N   ¦приме-¦

¦   ¦приема¦лия,   ¦     ¦тус ¦места жи-¦зиты   ¦решения о ¦решения об ¦чание ¦

¦   ¦заяв- ¦Имя,   ¦     ¦<*> ¦тельства,¦доку-  ¦выдаче го-¦отказе в   ¦(от-  ¦

¦   ¦лений ¦Отчест-¦     ¦    ¦места    ¦мента, ¦сударст-  ¦выдаче го- ¦метка ¦

¦   ¦      ¦во     ¦     ¦    ¦пребыва- ¦удосто-¦венного   ¦сударствен-¦о вы- ¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦ния, фак-¦веряю- ¦сертифика-¦ного серти-¦даче  ¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦тического¦щего   ¦та на ма- ¦фиката на  ¦дубли-¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦прожива- ¦лич-   ¦теринский ¦материнский¦ката) ¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦ния      ¦ность  ¦(семейный)¦(семейный) ¦      ¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦капитал   ¦капитал    ¦      ¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       +----T-----+----T------+      ¦

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦дата¦  N  ¦дата¦  N   ¦      ¦

+---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+------+

¦ 1 ¦  2   ¦   3   ¦  4  ¦ 5  ¦    6    ¦   7   ¦ 8  ¦  9  ¦ 10 ¦  11  ¦  12  ¦

+---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+------+

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦    ¦     ¦    ¦      ¦      ¦

+---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+------+

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦    ¦     ¦    ¦      ¦      ¦

+---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+------+

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦    ¦     ¦    ¦      ¦      ¦

+---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+------+

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦    ¦     ¦    ¦      ¦      ¦

+---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+------+

¦   ¦      ¦       ¦     ¦    ¦         ¦       ¦    ¦     ¦    ¦      ¦      ¦

L---+------+-------+-----+----+---------+-------+----+-----+----+------+-------

--------------------------------

<*> Мать, отец, ребенок.