Журнал учета аннулированных виз в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации

Инв. N _______                                     ________________________

Срок хранения                                         (гриф секретности)

______________

                      Журнал учета аннулированных виз

        __________________________________________________________

                   (наименование органа, подразделения)

                                               Том N _____

                                               Начат __ ___________ 200_ г.

                                               Окончен __ _________ 200_ г.

                                               На ___ листах

                                               Журнал _____ в томах

----T-------------T-----------T-----------T---------T-------------T------------T-------

  N ¦Гражданство, ¦Документ,  ¦Серия, но- ¦Принимаю-¦Основание для¦Должностное ¦Приме-

 п/п¦фамилия, имя,¦удостоверя-¦мер, кате- ¦щая орга-¦аннулирования¦лицо подраз-¦чание

    ¦  отчество   ¦ющий лич-  ¦гория, раз-¦низация  ¦визы иност-  ¦деления пог-¦

    ¦иностранного ¦ность, се- ¦новидность,¦или при- ¦ранного граж-¦раничного   ¦

    ¦ гражданина  ¦рия, номер ¦идентифика-¦глашающее¦данина или   ¦контроля,   ¦

    ¦или лица без ¦           ¦тор, срок  ¦лицо, но-¦лица без     ¦аннулировав-¦

    ¦ гражданства ¦           ¦действия   ¦мер при- ¦гражданства  ¦шее визу    ¦

    ¦             ¦           ¦визы       ¦глашения ¦             ¦            ¦

----+-------------+-----------+-----------+---------+-------------+------------+-------

  1 ¦      2      ¦     3     ¦     4     ¦    5    ¦      6      ¦     7      ¦  8

----+-------------+-----------+-----------+---------+-------------+------------+-------